<진주의료원 사태를 지켜보며>
홍준표 경남 도지사가 진주의료원을 폐업키로 결정하면서 사회적으로 커다란 논란이 벌어지고 있습니다. 당장 전쟁이 터질지도 모르는 북한 문제에 비하면 그 심각성이 덜하긴 하지만, 한국의 의료문제나 공공부문 문제와 관련된 중요한 사안입니다.
그래서 소생은 의료에 문외한이긴 하지만, 관심을 갖고 사태의 추이를 지켜보았습니다. 물론 문외한이라 하더라도 저의 가까운 친척 중에는 의사가 있고, 또 가까운 선배 중에 의료와 관련된 시민운동을 오랫동안 주도해 온 분이 있어서, 손톱만큼의 지식은 갖고 있습니다,
다행히 저의 페이스북 친구 중에는 의사분들이 몇 명 있고, 그분들이 진주의료원 사태와 관련한 글들을 올려 주었습니다. 귀중한 글들이라고 생각해서 아래에 그 글들을 모아 놓았습니다.
그 글들을 읽어도 어찌해야 할지 명확한 답이 잘 떠오르지는 않습니다. 의사들을 포함해 의료관련 종사자들과 공공부문 연구자들의 협동연구가 필요한 영역이 아닌가 싶습니다. 물론 이런 과정에서 선진 외국의 사례도 널리 참고해야겠지요.
진주의료원 사태를 어떻게 풀어가야 할지에 대해선 제가 여기서 본격적인 언급은 삼가겠습니다. 아래에 인용한 의사분들의 글을 보면 볼수록 저 같은 문외한이 감히 감놔라 배놔라 할 사안이 아닌 것 같기 때문입니다. 다만 진주의료원 사태와 관련해 공공부문 문제에 관해 약간 언급을 해볼까 합니다.
오늘날의 모든 사회는 크게 시장과 국가라는 두 개의 기구를 통해 경제활동을 비롯한 제반 활동의 조정이 이루어지고 있습니다. 제가 한국사회의 이념-정책의 대립축으로서 ‘진보-보수’와 ‘개혁-수구’라는 두 개의 축을 설정한 것은 바로 이 시장과 국가의 문제에 해당합니다.
‘진보-보수’는 시장과 국가의 상대적 양(量)에 관한 것이고, ‘개혁-수구’는 시장과 국가의 질(質)에 관한 문제입니다. 진보파는 시장보다는 국가를 상대적으로 선호하며, 개혁파는 시장과 국가의 질을 개선시키고자 합니다. (더 상세한 내용은 제 책 <한국의 진보를 비판한다> 11장을 참고해 주십시오.)
진주의료원 사태는 진보-보수의 문제와 개혁-수구의 문제 둘을 다 내포하고 있는 것 같습니다. 진보의료원 같은 공공의료기관을 유지-확대하려는 게 진보파입니다.(물론 아래 인용 글에도 나오듯이, 민간의료기관도 수가 등 정부의 여러 통제하에서 움직이고 있기 때문에 공공적 성격이 있기는 합니다만, 진주의료원 같은 곳이 공공적인 성격이 강하지요.)
그리고 진주의료원 사태에서는 경영의 효율성을 높이려는 개혁-수구의 충돌도 존재하는 것 같습니다. 의사인 의료원장의 리더십이 제대로 작동하지 않는다든가, 불필요한 인력을 과다하게 끌어안고 있다든가 하는 걸 바로잡는 게 개혁의 과제일 것입니다.
그런데 이런 문제는 우리나라의 여러 공공기관에서 역시 존재하고 있습니다. 몇 년 안 되는 임기의 공공기관장들이 지나치게 노조 눈치를 보기 때문에, 경영의 비효율성을 초래하고 그리하여 국민의 세금 등을 낭비하고 있는 것이지요.
기관장이 노조와 괜히 충돌을 일으키면 시끄러워져 대외적으로 뭔가 경영을 잘 못하는 인상을 줄까 걱정이 됩니다. 따라서 정권의 강력한 뒷받침을 받지 못하는 경우라면 기관장은 ‘좋은 게 좋다’는 식이 될 가능성이 농후합니다. 그래서 비효율적이 되어가는 것이지요.
한국사회는 ‘고단함, 억울함, 불안함’이라는 세 개의 모순이 작동하고 있다고 제가 주장해 왔습니다. 그런데 이 중 ‘억울함’에는 공공부문(및 거대기업)종사자와 중소기업 종사자 사이의 부당한 격차 때문에 발생하는 억울함이 존재합니다.
이런 억울함을 바로 잡으려면 재벌개혁을 통한 공정한 시장질서 수립과 더불어 공공부문 개혁도 필요합니다. 그런데 공공부문은 시장을 통한 제어가 이루어지는 곳이 아닙니다.(진주의료원을 비롯한 많은 의료원들이 적자가 나더라도 쉽게 문을 닫지 못하는 것입니다.)
따라서 공공부문에 대해선 시장을 통한 견제보다는 민주적 견제가 필요합니다. 그리하여 비효율이라든가 부당하게 높은 처우를 바로잡아야 합니다. 그런데 이게 쉽지 않습니다.
한국사회는 1987년 민주화를 통해 독재정권의 힘이 약화되면서 다른 세력들이 새로운 강자로 등장했습니다. 재벌, 관료, 수구언론이 그 대표적인 존재입니다. 하지만 이들만이 아니라 거대기업(및 공공부문)의 강력한 노조도 특수이익집단(special interests group)으로 커갔습니다. 이게 이른바 ‘87년 체제’의 모순입니다.
노조는 경영진(총수)이나 정권의 전횡을 저지하는 긍정적 기능을 수행합니다. 노동자는 회사를 비롯한 조직체의 주요 구성원입니다. 따라서 그들의 이익을 옹호하는 권력으로서 노조의 역할을 무조건적으로 비난할 수는 없습니다.
진정한 문제는 노조가 권력을 갖고 있는 것 그 자체가 아니라, 그 권력이 잘못 사용되는 경우이고, 또 그 경우 견제가 제대로 작동하지 않아서 발생합니다. 거대기업 노조가 중소기업이나 비정규직에 비해 과도한 특권을 누리거나, 공공부문 노조가 방만한 경영을 조장하는 경우가 여기에 해당합니다.
거대기업노조의 부당한 특권을 바로잡기 위해서는 전반적 복지확대를 통해 실질임금 격차를 줄이는 게 현재 한국 현실에서 가장 적절한 방법입니다. 산별노조 건설로 그 문제를 해결하자는 주장도 있지만, 부당한 격차의 존재 자체가 진정한 산별노조의 건설을 불가능하게 하고 있습니다. 게다가 서구의 산별노조는 길드의 전통 속에서 생겨났지만, 한국에서 그런 전통이 존재하지 않습니다.
그리고 공공부문에 대해선 민주적 견제가 작동해야 합니다. 하지만 그 민주적 견제의 작동이란 게 쉽지 않습니다. 우선적으로 필요한 것은 국민의 강력한 지지에 기초한 정권의 존재입니다.
그런 정권이 부재할 때에는 공공부문 개혁을 정부가 주도할 수 없습니다. 정치적 리스크가 너무 크기 때문입니다. 그리고 시민사회의 공감대도 필요합니다. 어쩌면 재벌개혁보다도 훨씬 강한 시민적 공감대가 필요할지도 모릅니다.
하지만 우리 시민사회는 공공부문의 ‘공공성’만 강조했지, 그 공공성이 어떻게 작동해야 하는지에 대해선 둔감합니다. (요컨대 ‘진보’에는 관심을 갖지만, ‘개혁’에는 둔감한 것입니다.)
진주의료원 사태는 공공부문의 개혁이 이뤄져야 공공부문도 유지 발전될 수 있다는 걸 보여주는 사태가 아닐까 하는 생각이 듭니다. 사태의 정확한 진상을 모르는 처지에서 단언하기는 힘들지만, 아래에 첨부한 글들에서 그런 느낌을 받았습니다.
다만 진주의료원은 보수면에서 그리 커다란 특권을 누리는 것 같지는 않습니다. 임금이 여러 해 동결상태였고, 일부 언론이 강조한 직원진료비 특혜는 임금동결에 대한 보상차원이었다고 합니다.
하지만 뭔가 경영면의 문제가 존재하는 것 같기는 합니다. 그게 진주의료원만의 문제인지 공공의료원 전체의 문제인지, 양자가 복합된 것인지는 정확히 모릅니다. 하지만 진주의료원 사태를 계기로 한국의 의료체계 문제와 더불어 공공부문 문제도 깊이 검토하게 되기를 바랍니다.
진보파에선 일단 공공의료원 유지라는 차원에서 진주의료원 사태에 접근하고 있는 것 같습니다. 김용익 의원의 단식이나 한겨레의 보도도 그런 관점에 입각해 있습니다.
그러나 공공의료원의 유지라는 관점에서 나아가 공공의료원의 개혁 및 한국 의료체계의 개혁이라는 관점이 보태지지 않으면, 그런 시도는 성공하기 어렵습니다. 비록 힘으로 저항해 성공한다 하더라도 한국의료의 도약은 어려울 것입니다.
이런 문제의식 하에서 아래의 첨부 글들을 읽어보시기 바랍니다. 글이 길지만, 그리 어렵지는 않습니다. 그리고 우리 사회의 핵심 문제와 관련된 주요 사안이므로 읽어볼 가치가 있을 것입니다. 다 읽기 힘들면 일부만 읽으십시오.
글의 첨부순서는 <1. 박형근 제주의료원 의사의 글 2. 권복규 이화여대 교수의 글 3. 경향신문의 논쟁 글>입니다. (추가로 오경중 인천의료원 의사의 글, 박찬병 전 삼척의료원장의 글 등 다른 글들도 첨부되어 있습니다.)
I. 박형근 제주의료원 의사의 글들
1) < 진주의료원 폐업 사태의 진실 Q & A >
Q: 진주의료원이 매년 40-60억원의 손실을 감당하기 어렵고, 현재 부채비율 63.9%, 300억원의 부채를 안고 있어 존속이 힘들며, 회생가능성이 없다는데?
A: 1. 부채
진주의료원의 부채비율63.9%로 매우 안정적인 재무구조라고 볼 수 있다. 2011년말 현재 진주의료원의 순자산396억원인데, 즉 모든 부채를 상환하고 청산한다고 가정했을때 396억원이 남는다는 것을 의미한다. 이러한 상태를 ‘폐업할 수 밖에 없는 경영위기’라고 하는 것은 어불성설이다. (현대자동차 부채비율 154%)
2. 손실
경상남도의 주장대로 의료원 신축이전이 본격화되는 2007년부터 매년 40-60억원의 당기순손실을 기록했다. 그러나 이것이 폐업이 불가피할 정도의 손실은 아니다. 회계장부상 손실과 실제 현금 흐름상 손실간에는 차이가 존재하기 떄문이다.
대표적인 것이 감가상각비로 정부와 경상남도로부터 지원받아 신축하고 이전한 비용, 의료기자재가 매년 감가상각비로 30억을 비용으로 처리되었다. 또한 인건비 항목에 포함되는 퇴직급여 역시 마찬가지 회계원칙상 비용으로 처리되지만 실지로는 지급되지 않기 때문에 2011년 진주의료원의 현금 손실은 16억원으로 줄어든다. 진주의료원의 6년간의 영업활동으로 인한 현금흐름을 평균하면 실제 현금 손실은 연평균 9억9천만원에 불과하여 결론적으로 3-5년안에 진주의료원이 파산할 것이라는 것이라는 주장은 터무니없는 과장이다.
Q: 진주의료원을 그대로 둔다면 ‘밑빠진 독에 물붓기’식으로 예산을 투입해야 한다?
A: 전국에 34개 지방의료원이 있고<지방의료원 설립 및 운영에 관한 법률>에 따라 국가 및 지방자치단체는 지방의료원의 설립, 시설 장비 확충, 운영에 필요한 경비를 지원하도록 되어 있다. 그러나, 진주의료원의 병상당 지원금은 515만원으로 34개 지방의료원중 23번째에 해당한다. 경상남도의 예산이 전국 16개 광역자치단체 중 6번째로 많은 것을 감안하면 사실상 경상남도는 지방의료원에 대한 지원을 외면하고 있다고 할 수 있다.
Q: 과도한 인건비 고임금 구조가 적자의 주요인이며 폐업 이유라는데?
A: 인건비 비중이 높은 것은 급여수준이 높아서가 아니라 수익이 낮기 때문이다. 또한, 의료서비스 업종은 인건비 비중이 높을 수밖에 없고, 공공병원은 수익이 적고 기본적으로 적자운영할 수밖에 없기 때문에 인건비 비중이 민간병원보다 높다.
공공병원은 민간병원보다 고용이 안정적이어서 상대적으로 고년차 노동자 비중이 높아 인건비 비중이 높다. 그러나, 이것은 다른 측면에서는 고숙련노동자가 많고, 양질의 의료서비스를 제공할 수 있는 인프라가 구축되어 있다고 봐야 한다.
34개 지방의료원 중 17개가 인건비 비중이 70%대이고, 진주의료원보다 인건비 비중이 높은 지방의료원도 7곳이지만 폐업한 곳 없다.
진주의료원 직원들의 임금은 전국 34개 지방의료원과 동일한 임금체계를 가지고 있으며, 진주의료원 간호사 평균연봉은 3100만원인데 우리나라 간호사 평균연봉인 3200만원보다 적다.
Q: 진주의료원과 민간병원 진료비가 하루 4만 5649원이 발생하고, 이에 따라 30억원의 차액이 생긴다는 관련 자료 없다는데?
A: 보건복지부 공공병원조합정보시스템 홈페이지 <지역거점공공병원의 역할>에 입원환자 1인당 진료비 차액이 4만 5649원 발생한다고 나와 있다.
보건복지부가 삼일회계법인에 의뢰한 <‘2011년 지방의료원 운영진단 및 개선방안 연구보고서>에도 지방의료원과 민간병원의 진료비 차액이 입원환자 1인당 평균 5만 4,325원이 발생한다고 나와 있다.
지방의료원은 비급여, 불필요한 검사, 무분별한 고가진료 등 과잉진료를 하지 않고 적정진료를 수행하고 있다.
Q: 의료급여환자는 어디서나 진료가 가능해 진주의료원이 없더라도 서민들 진료에 지장을 받지 않는다는데?
A: 물론 의료급여환자는 어디서나 진료 가능하지만 영리를 목적으로 운영되는 민간병원에서는 병원이익에 손해가 되는 의료급여환자의 진료를 꺼리는 경향이 많아 상대적으로 공공의료기관인 진주의료원을 포함한 지방의료원이 민간병원에 비해 의료급여환자를 2배 가까이 진료하고 있다. 또한, 장기입원은 병원의 재정에 적자요인으로 작용하기 때문에 민간병원에서는 받지 않는다.
Q: 진주의료원 노인요양병원이 인근 요양병원보다 1인당 월 20만원~45만원 이상 비싸다?
A: 진주의료원 노인요양병원의 진료비와 식대 등은 인근 노인요양병원보다 7만원 정도 저렴하다. 다만, 간병비의 경우 인근 노인요양병원보다 22만원~43만원 가량 비싸다. 그렇다면 진주의료원 노인요양병원의 간병비가 비싼 이유는 무엇일까? 간병인 1인당 담당하는 환자수 차이 때문이다.
진주의료원은 간병인과 환자 비율이 1:2.3명인 반면, 인근 노인요양병원은 1: 7.3~8.3로서 진주의료원은 1명의 간병사가 7명 정도의 환자를 간병하는 반면, 인근 노인요양병원은 1명의 간병사가 25명 정도의 환자를 간병하고 있다.
이같이 간병서비스의 질에 따른 차등 간병비를 감안하지 않고 단순 비교하는 것은 옳지 않을 뿐만 아니라 마치 공공병원인 진주의료원이 비싼 간병비로 영리를 취하는 것처럼 비춰질 우려가 있다.
Q: 진주의료원은 2012년에 무료방문진료를 한 건도 하지 않았다?
A: 진주의료원 2012년도 공공보건의료 사업 실적을 보면 도비 6억 3380만원과 자비 2억 900만원을 들여 연인원 1만5천여명에게 공공의료사업을 시행했다. 거동불편 독거노인 무료방문은 실인원 12명, 연인원336명에 대해 실시했고, 취약계층 무료진료 및 검진은 8회 257명에 대해 실시했다. 한건도 하지 않았다는 주장은 거짓이다.
Q: 진주의료원은 민간병원과 별 차이가 없다. 공공병원을 유지할 필요가 없다.
A: 진주의료원은 인근 고려병원, 제일병원, 반도병원, 진주한일병원보다 진료비와 각종 검사비용이 훨씬 저렴하다. 유방, 복부, 전립선 초음파는 2만원 가량 싸며 뇌혈권 MRI 경우는 20만원이나 저렴하고, 종합검진도 4만원 저렴하고, 수면내시경 후 관리료도 3만원 이상 저렴하다. 특히 수익을 남기기 위한 불필요한 검사를 권유하지 않으며, 양심적이고 적정한 진료를 한다.
Q: 진주의료원의 의료서비스 중 공공의료는 전체의 4.5%에 불과하므로, 공공병원이 공공의료를 담당하는 것보다 민간의료기관에 공공의료를 담당하는 게 더 좋지 않을까요?
A: 공공의료사업비로 계산된 액수만을 기준으로 공공의료수행 잣대를 삼는 것은 명백한 오류이다. 진주의료원의 사업수행 전체가 공공의료이며, 민간의료에 비해 저렴한 비용(환자 1인당 1일 평균 입원진료비가 4만~5만원 정도 저렴)으로 양질의 공공의료서비스를 제공하고 있다.
민간의료기관이 부분적으로는 진주의료원이 담당하고 있는 공공의료 역할을 수행할 수 있겠지만, 수익성을 추구하는 민간병원이 진주의료원과 같은 종합적인 역할을 수행할 수는 없다.
Q: 노조가 강성이라 경남도의 대응이 불가능하며, 경남도의 구조조정 요구도 묵살했다던데요?
A: 진주의료원지부는 공공의료를 지키기 위한 활동을 해왔다.
진주의료원 경영정상화를 위해 6년간의 임금동결, 31명의 명예퇴직(사실상 정리해고), 주5일제를 무너뜨리는 토요무급근무, 2013년부터 연차휴가 1/2 반납도 감수했다. 강성노조가 아니라 병원이 어려울 때 고통분담하고 양보할 줄 아는 합리적인 노조이다.
노동조합과 협의하지 않고 일방적 지침을 하달하고, 폐업을 강행하는 경상남도가 강성이다.
Q: 노조가 경영개선을 위한 경영진단 연구용역을 거부하여 폐업사태에까지 이르게 됐다는데?
A: 2011년 7월에 이미 보건복지부가 실시한 지방의료원 운영진단 결과가 나온 상태에서 똑같은 내용으로 7,000만원을 투입하여 경영진단 연구용역을 실시하는 것은 중복이며 낭비이다. 이는 도 담당공무원들도 인정했던 사항이며, 이것을 폐업의 이유로 노동조합에 책임을 전가하는 것은 어불성설이다.
2) 진주의료원과 관련된 몇가지 이야기들
(1) 예방의학 전문의를 딴 탓에 공보의 3년의 시간을 서울에서 일하며
지방의료원을 비롯한 공공병원 지원 업무로 보냈다.
10년 전 진주의료원을 점검 차 방문했던 적이 있었다.
이미 그 때부터 새로운 택지 개발 지역으로 신축 이전 이야기가 있었다.
거기로 가면 적자가 커질 텐데 싶었다.
도심의 옛 병원 부지를 팔아서 그 돈으로 도심 외곽으로 신축 이전 한 후에
적자를 기록하는 다른 지방의료원 사례들이 있었던 시절이었다.
경상수지는 간신히 유지되더라도
감가상각이 존재하는 한 재무재표상 적자는 불가피 했다.
(2) 그 때 가 본 진주에는 중소병원이 참 많았다.
진주 구경 차 다녀 본 진주시 한 복판 밤 거리에
붉은색의 병원임을 알리는 적십자 네온사인이 연이어 불을 밝히고 있었다.
경상대학교 의과대학이 위치한 때문에
졸업생들이 개업한 탓인가 싶기도 했으나 확인해 볼 방법은 없었다.
번듯한 경상대병원에, 다수의 민간 중소병원에, 진주의료원까지.
서부 경남의 중심이라서 버티나보다 싶기도 했고.
(3) 대다수 지방의료원의 모태는 일제가 대한제국을 접수한 직후인
1910년 전국 주요 도시에 설립한 자혜의원이다. 이게 해방 후 시도립이 된 거고.
1980년 국보위에서 시도립병원을 지방공사로 전환하는 결정이 내려 진 후에
시도립병원이 지방공사의료원으로 전환되었다.
경영 자율성을 높이겠다는 건데 이 전까지는 의사나 직원 모두 공무원이었는데
그 후로는 공기업 직원이었고 의사들도 계약직으로 채용하고 급여를 높일 수 있었다.
월급을 높여주게 되니 의사 수급에 융통성이 생긴 장점이 있었다.
당시 지방의료원 직원은 공무원보다 월급이 많았기에 직원들도 좋아했고.
KT가 처음 생기던 것과 같은 시점이었다.
(4) 지방공사의료원을 가보면 구관, 신관이라는 이름으로 불리는 병원들이 여럿 있었다. 처음에는 그런가보다 했는데 여기저기 지방의료원에서 똑 같은 이름으로 불리는 곳이 많길래 연혁을 들여다보기 시작했다. 대체로 1980년 전후로 건물을 새로 짓게 되는 데 1977년 의료보험 도입 이후에 수요 증가에 대비해서 건물을 새롭게 짓거나 증축을 한 결과다. 이때 지은 건물들을 대개는 구관이라고 불렀다.
왜냐면 1989년 전국민의료보험 확대 시행을 앞두고 신관을 증축했기 때문이다. 1990년대 초까지만 해도 폭증하는 의료 수요에 비해 공급이 턱없이 부족하던 시절이었기 때문에 이정도 시설로도 버틸수 있었던 것 같다. 그 시설과 장비, 그 조직력으로 90년대를 버텼던 거다. 90년대 내내 지방공사의료원에 대한 중앙정부와 지방정부의 투자, 지원 뭐 이런 건 거의 없었다.
(5) 문제의 90년대 한국 병원시장이 급변하기 시작했다. 1970년대 후반부터 늘어나기 시작한 의과대학 정원 탓에 졸업생들이 개원가, 병원가로 빠르게 진출했고, 병원 설립 규제가 풀리면서 병원들도 늘어났고, 재벌병원 전문병원 등 서비스 차별화를 내세운 병원들이 시장 지배력을 확대해가면서 기존 중소종합병원들의 입지는 점차 축소되어 갔다. 10년전 같으면 지방공사의료원 시설, 인력, 조직 수준으로도 경쟁력이 있었는데 이제는 더 이상 경쟁력을 갖추기 어려운 상황에까지 이르게 된 것이다. 다른 대안이 많아졌고, 국민들이나 환자들 기대치도 높아졌고.
오늘은 일단 여기까지만...
3) <김승업 열린마음 신경정신과 의사의 글과 그에 대한 박형근 의사의 답글>
김: 박형근 쓰다보니 길어져서 제 담벼락에 올립니다. 거칠고 도발적인 부분 너그러이...
궁금한 팩트는 일단 두개입니다. 진주의료원의 외래/입원 서비스의 총량이 어느 정도고. 같은 규모의 민간병원과 비교해 어느 정도의 수준인지입니다. 제가 알기론 현재 진주 의료원의 병상 점유율은 50%정도이고 외래 건수도 매우 적은 것으로 알고 있습니다.
그리고 아래는 저의 쟁점입니다.
<김승업>(1) 진주 의료원 증축 이전 과정을 보면 논의가 시작된 2000대 초반에 이미 과포화된 진주시내 의료시장에서 의료원의 위상이 흔들리고 있었습니다. 당시 200병상을 빠듯하게 채울 정도의 입원환자에 외래 건수도 점점 줄었지요. 경남도민일보를 보니 당시 진주의료원의 일반병원 전환에 대한 이야기까지 나왔더군요. 그런데 참여정부를 거치면서 증축이전으로 가닥이 잡혔지요. 대체 어떤 근거로 허허벌판 시 외곽에, 세 배의 부지에, 두 배의 병상과, 1.5배의 인력을 갖춘 최첨단 병원으로 만들어졌는지 이해가 안 됩니다. 공공병상의 확장이라는 대의에 관료적 무책임이 더해진 재앙적 판단이라는 생각밖에 안듭니다.
<박형근>: 제가 달아야 될 대답은 아닌 것 같습니다. 이 결정은 제가 알기로 김학규 지사가 내린 걸로 알건든요. 참여정부를 거치면서 변질 된 게 아니구요. 김학규 지사가 지방의료원에 대한 애정이 많았어요. 제가 지방의료원 지원과 평가 사업할 때도 경남엔 지원이 많았습니다.
그럼 그 분은 왜 그렇게 판단했느냐? 기존 진주시에는 병원 질 부지가 없는 겁니다. 그리고 신시가지 개발하는 데 거기에 진주의료원 신축하겠다고 하는 데 어 떤 정치인이 부정하겠어요. 어떤 논리냐면 기존 병원 부지 팔고 이사가면 장비비까지 나올 수 있고, 미래를 내다보면 거기 공공병원 들어서는 게 나쁘지 않았던 것 아닐까요? 지금의 우리나라 의료시장, 병원시장에서 지방의료원이 처한 현실이지 않겠습니까?
<김승업> (2) 그리고 진주의료원 폐원 반대의 논리를 보면 민간공급자를 이윤추구에 눈이 먼 과잉의료로 규정하던데, 역으로 보면 결국 적정 의료 인력을 갖춘 상태에서, 적정 의료 서비스를 제공하면 선의의 의료 공급자는 적자가 될 수밖에 없다는 말입니다. 원칙대로 하면 적자를 면치 못하는 지속 불가능한 의료제도를 민간에 강요하면서 그에 불응하면 이윤의 노예로 몰아가는 건 옳지가 않지요.
<박형근>--> 저는 이 지적에 대해서 선생님의 생각과 다르지 않습니다. 우리사회가 이 지점에서 더 돌봐야 하는 건 그럼 민간 중소병원은 어떻게 생존하는가? 제가 한마디 여쭙겠습니다. 이 지점에 충실한 우파 학자, 교수 있나요? 도대체 의협은 뭘 한 겁니까?
그럼 요즘 우파학자들이 이런 공격을 하는 데 우리같은 사람이 어떻게 도와줘야 할까요? 정책하는 사람 일반을 보지 말고 디테일을 요구합니다. 저는 항상 민간과 같이 가야한다는 입장입니다. 우리 현실에서는...
<김승업> (3) 좀 무식한 쾌적한 환경에서 저렴하고 질좋은 의료 서비스를 제공함에도 병원 서비스 이용이 줄거나 늘지 않는 어떻게 설명할 수 있는지요. 민간에서는 불가능한 진주의료원만이 할 수 있는 양질의 공공의료 서비스가 있다면 상식적으로 서비스 이용이 늘어야 하는 거 아닙니까? 양질의 서비스라고 주장할 수 있는 근거가 궁금합니다.
<박형근> --> 선생님께서 질문하신 부분은 중소병원의 한계입니다. 내과 7-8개 분과에 2-3명씩 배치해야 잖아요.
외과도 그렇고. 세분화되면서.
24시간 365일 신뢰받을 수 있는 진료를 하기위해서. 그런 조직이 안되기 때문이지요.
그겋게 하려면 적자 엄청 보겠지요. 서울의료원은 그렇게 하고 있습니다.
비교 대상이 누구이어야 할까요? 이 지점에서 진보정당이 내용이 없고,
시민단체는 지껄이기만 하는 것이고.
정당도 10-20년전 수준이고 그럼, 의협이 이 단계를 넘나요?
<김승업> (4) 마치 민간이 제공하는 서비스를 공공의료가 아닌 거처럼 이야기하는데요. 우리나라의 민간공급자들은 공공의료에 이미 들어와 있습니다. 민간공급이 적다는 것이 취약한 공공성의 증거처럼 이야기하지만, 실제로 모든 병의원이 단일 국가보험과 의무적인 계약을 맺고, 보험료의 산정, 보상의 규모와 방법, 의료서비스의 가격, 질과 양에 대한 사후관리까지 국가에서 통제하고 있지 않습니까? 실물은 민간에서 움직이지만 제도적 강제성과 돈의 흐름은 공공이 쥐고 있는 거지요. 대한민국의 공공의료가 취약해서가 아니라 이미 충분한 공공의료를 민간에서 하고 있기 때문에 공공 공급자의 존재감이 취약한 현상이 벌어지는 건 아닐까요?
<박형근> --> 그럼에도 공공병원이 디테일하게 세심한 게 있지요.
공공병원 의사들 그 존재로서 버틴 게 있는 데
홍지사가 그걸 우리가 해왔던 방식에서 무너트리는 것 아닐까요? 통계적 근거도 있어요.
지방의료원 수가 싸지요. 그 병원 의사들이 민간병원 만큼 했겠어요.
공공병원 적자는 네가지입니다.
비급여 저렴한 것.
인건비 인근 중소병원 대비 높은 것
시설 장비 지원 감가상각비로 적자 반영된 것
의사 리더쉽 못 갖추어서 벌어지는 적자 분이 크다고 봅니다.
<김승업> (5) 그래서 진주 의료원 사태를 공공 의료 vs 비공공 의료의 구도로 몰아가는 건 설득력이 부족하다고 봅니다. 제 생각엔 공공 공급을 기획한 정부의 안일함과 무책임함이 먼저 도마에 올라야 할 거 같습니다. 그리고 시도 의료원의 역할에 대해 처음부터 논의를 해야지요. 그리고 필요하다면 다운사이징을 감수해야 할 것입니다. 실제로 시도 의료원의 의료 서비스를 보면 민간 공급자들과 거의 차이가 없거든요. 덩치만 키워놓고 환자 없으니 각종 비보험 서비스와 검진 프로그램 돌리는 건 똑같잖아요?
<박형근> --> 저도 진주의료원 문제를 공공병원 대비 민간병원으로 몰아가는 것 반대합니다.
저는 지금의 의료체계에서 왜 중소 공공병원이 부각이 되는 지 치열하게 논쟁해야 된다고 봅니다.
하지만 공공병원에 대해서 희생 강요하는 것은 맞지 않구요. 우리가 조금더 넓게 봐야 한다고 생각합니다.
지금처럼 지방의료원 공격해봐야 개원과와 민간 중소병원 똑 같이 당합니다.
여기서 화풀이 하려고 하면 안된다고 생각합니다.
4) 진주의료원 관련 두번째 이야기
(1) 진주의료원 건을 공공병원과 민간병원 비교의 지점에서
바라보는 시각이 많더군요.
결과론적으로 공공의 실패로 지적하는 분들이 적지 않았고요.
저는 이 시각에 동의하지 못합니다.
저는 이번 사건의 핵심은 우리나라 병원시장에서 중소병원의 실패이고,
그 중 일부인 진주의료원이
현 시점에서 부각된 것 이상도 이하도 아니라는 겁니다.
(2) 10년전 제가 다녀본 지방의료원 중 하루에
elective surgery 5 건 이상 하는 곳 거의 없었습니다.
응급 수술 덧 붙여서 그 정도를 달성하더군요.
그 시절 600-700병상 종합병원 대학병원 하루에
elective surgery 30-40건씩 하던 시절이었거든요.
(3) 그 시절 가본 지방의료원의 경우에
의사들은 다 계약직이더라구요. 원장도 3년단위 계약직이구요.
왜 계약직이었나면,
1980년 국보위에서 의사직 수급을 편리하게 하기 위해서
쉽게 말하면 의사들 월급 더 줄수 있게 하기 위해서
그 조직 자체를 주식회사로 만든 겁니다. 지방공사(주) 의료원으로.
그 때부터 의사들을 계약직 단기 직원으로 만든 거지요.
이 때부터 의사수급에 숨통이 트이지요.
(4) 제가 아는 범위에서도 지방의료원 거쳐간 훌륭한 분들도 적지 않습니다.
구범환: 지방공사 강남병원 전호경: 지방공사 강남병원
김진호: 지방공사 춘천의료원 김나영: 지방공사 강남병원
이 분들은 제가 나름 직간접적으로 접촉해본 분들인데요
존경의 마음을 갖고 있는 의사선생님들이세요.
다 현직에서 훌륭한 역할을 하시고 계시고요.
(5) 문제는 뭐냐면 90년대 들어서면서
지방의료원 의사직 수급에 문제가 생깁니다.
80년대 까지는 병원 설립이 제한되어 있었기 때문에
나름 지방의료원이 갈만한 좋은 병원이었는데
규제가 풀리면서 민간에 갈만한 좋은 병원이 많이 생긴 거지요.
그 규제가 90-93년 사이에 다 풀려버립니다.
이 때부터는 지방의료원에 대한 의사들 취직 우선순위가 떨어진 거지요.
(6) 그리고 계약직 의사들만 우글거리고
시도지사가 임명하는 지방의료원장 자리에
시도지사 입맛에 맞는 사람들이 자리잡기 시작하면서
그 병원에 의사 리더쉽이 만들어지지 않았습니다.
진주의료원의 적자를 포함해서 지방의료원 경영에 신경쓰는 의사
원장밖에 없었거든요. 거의 20년 동안에.
그 원장도 도시자 바뀔 때마다 선거 도와준 그 사람들로 갈아가면서.
(7) 병원은요 의사의 리더쉽이 중요한 조직입니다.
지방의료원 놓고서 공공의 실패라고 주장하려면
그럼 왜 국립대병원은 그렇게 잘 나가나요?
국립대병원은 의사의 리더쉽이 살아 있는 조직이거든요.
지방의료원 적자가 공공의 실패가 아니라는 겁니다.
(8) 그럼 중소 민간병원은 어떻게 버티냐구요?
중소 민간종합병원 많이 무녀졌어요?
서울에 300-400병상 민간 종합병원 존재하는 게 있나요?
방지거병원 망했지요? 수유리 대한병원 요양병원으로 근근히 버팁니다.
성남 구도심권 2개가 함께 망하는 바람에 성남시립병원 운동이 있잖아요?
지방도 만만치 않아요.
80년대 초반에 들어섰던 OECF 차관병원 적지 않게 망했습니다.
(9) 대학병원이라고 중소병원 살릴 수 있느냐?
결코 아닙니다.
80년대 초 일본 차관인 OECF 차관 받아서 병원 지을 때
연대와 고대가 독일 차관 받아서 각각 3곳씩 병원을 짓었습니다.
연대는 지금의 도곡동 강남세브란스, 인천 세브란스, 용인 세브란스.
고대는 지금의 구로동 고대구로병원, 반월 고대병원, 여주 고대병원.
의료취약지 병원 지으라고 했던 것이었습니다.
결과적으로 고대 힘겹게 여주 병원 운영하다가 팔았구요,
연대도 인천 일찌감치 팔았구요,
요즘 용인 개발하면서 거기에 용인시 부지 받아서 1000병상 병원 짓고 있습니다.
대학교수가 진료한다고 해서 중소병원 살리기 어렵습니다.
(10) 2008년 IMF 직후에 지방의료원 3곳을 대학에 위탁합니다.
마산의료원 경상대에, 군산의료원 원광대에, 이천의료원 고대에.
최종 결과는 마산과 군산은 성공하고. 이천은 실패합니다.
경상대와 원광대는 기존 대학병원 교수들을
1-2년씩 지방의료원에 보냅니다. 거기서 지속적으로 환자보게 했지요.
그렇게 하면서 그 지역에서 환자들의 신뢰를 얻었습니다.
고대는 여주병원 실패하고, 거기서 진료하겠다는 교수가 없었어요.
그리고 위탁받으면서 비급여 더 높이 받으면서 적자 보전했는데
이천의료원은 지속성이 없었던 것이지요.
그리고 이천의료원 실패를 빌미로 정부는 지방의료원 위탁을 접습니다.
(11) 병원이라고 하는 조직은 의사들이 어떻게 하느냐가 관건입니다.
이 부분에 대해서 우리 사회가 무지하다고 생각합니다.
이 지점에 대해서 막연하게 공공성, 서민 이 수준의 이야기 할 때는 지난 거 지요 우리가.
공공병원이 정말 국민들에게 양질의 서비스를 제공하기 위해서
뭘 해야하는 가에 대해서 환자들, 국민들, 시민단체들, 정당들
보다 진지하게 고민해주시길 바랄 뿐입니다^^
5) 진주의료원 사태의 몇가지 핵심
(1) 노조는 이미 주도권을 놓쳤다.
민주노총은 이 문제에 대한 해결 능력이 없는거다.
왜 그렇게 되었을까?
어떤 성찰이 가능할 지 잘 모르겠다.
난 진주의료원 문제를 노조의 문제로 가져가는 데 처절하게 반대한다.
(2) 진주의료원 문제는 관리체계의 실패다.
내가 앞서 썼던 글에서 지적했듯이
이 문제는 중소 종합병원의 실패이고,
지방의료원 내부 리더쉽의 실패이고,
한국사회 병원시장에 대한 관리 책임의 실패다.
(3) 내가 지금 이 시간에 열 받는 건
홍지사 나름 그렇게 판단할 수도 있는 건데
잘 못 짚은 거다. 왜냐면 이건 좌파의 실패가 아니라 우파가 이 상황을 만든 것이거든.
역사를 짚어봤잖냐?
(4) 힘 없는 진주의료원 노조에게
'해방구'라는 말도 안되는 이야기 뒤 집어 씌우지 마라^^
제발^^
(5) 자신 있으면 까보자.
노조는 구조조정 반대한 거 인정한다.
그게 병원이 안되는 이유가 아니라.
(6) 왜 그렇게 만들게 되었는가에 대한 성찰이 필요한 거다.
왜 그 병원에 의사 리더십을 놓게 만들었는지?
그걸 누가 했는지 원인을 따지자는 거다.
(7) 내가 정말 하고 싶은 이야기는.
진보 좌파를 참칭하는 그대들
그렇게 현장과 거리를 두고서
그 목소리를 왜면하면서 교수면 다냐?
좀 제대로 해야 할 것 아닐까?
II. 권복규 이화여대 교수의 글들
1) 진주의료원 폐업과 관련된 몇 가지 생각들
- 어려운 환자들 생각하면 문을 안 닫는 것이 가장 좋다. 그런데, 경남도나 진주시가 그 적자를 보전해야 한다. 도지사 독단으로 할 게 아니라 세금을 내야 하는 도의회나 시의회, 아니면 이용자인 시민들에게 물어봐서 결정하자.
- 우리나라 거의 모든 공공의료기관은 현행 보험제도 내에서 다 적자다. "윤리적"으로 경영을 하면 적자를 본단다. 그렇다면 적자를 안 보는 모든 의료기관은 다 "비윤리적"인 경영을 하는 셈이다. 95%의 의료기관이 그렇게 해야 유지된다면 비윤리적인 것은 의료기관인가, 아니면 보험제도인가!
- 우리나라의 거의 모든 공공기관과 공기업에는 가치를 창출하는 본연의 인력 외에 행정인력과 기능직이 정말 많다. 그 이유는 무엇일까? 공기업과 비슷하게 하는 일 별로 없어도 성과를 따지지 않는 대학 등도 그렇다.
- <공공서비스>와 <민간서비스>의 질을 따졌을 때 우리는 어떤 서비스를 더 선호하는가? 경우에 따라 값이 싼 공공 서비스를, 혹은 비싸더라도 양질의 민간 서비스를 선호하지 않는가? 의료는 어디에 해당하는가?
- 의료원에 남아있는 몇십 명의 환자들을 위해 수백명의 직원과 400병상의 건물을 유지하는 것이 나은가, 아니면 그럴 수밖에 없는 환자들에게 공적 부조로 의료비를 넉넉히 지원하여 다른 기관으로 전원하는 것이 나은가? 어느 편이 더 효율적인가?
- 아주 오래 전, 모 공공의료원에서 주말 당직을 한 적이 있다. 거대한 건물이 휑하니 비어있었고 환자는 거의 오지 않았고, 직원들은 환자가 오는 걸 정말 귀찮아 했다. 나 역시 시간이 많아 좋았다. 우리나라 전체 의료비를 절약하는 방법은 모든 의료기관을 공공의료기관화 하는 것일 수도 있다. 아무도 환자를 굳이 유치할 생각을 하지 않고, 사소한 환자는 오면 돌려보낼테니 전체 의료비는 줄어들 것이 분명하다. 의사와 모든 직원들도 한가로운 직장생활을 할 수 있다. 그래도 월급 걱정 안 해도 된다. 그러니 의사들이여, 이에 반대하지 말아달라!
2) 진주의료원에 대한 생각 II
페친 백모 교수님께서 진주의료원에 대한 내 글에 친절한 답글을 달아주셨다. 대체로 동의하지만 몇 가지 부분을 추가하고 싶다.
(1) 가격이 저렴하고 "친절한" 의료원에 환자가 들지 않는다는 것에는 뭔가 이유가 있을 것이다. 그 대표적인 이유는 주위에 의료기관이 너무 많기 때문일 것이다. 이 의미는 무엇인가? 이미 우리나라에는 진주와 같은 지방 소도시에도 환자가 갈 수 있는 각급 의료기관이 너무 많이 있다는 것이다. 지방의 열악한 의료 운운 하는 의대 신증설이나 병원 신증설 주장이 별로 의미가 없음을 잘 보여준다.
(2) 이 의료원은 그럼에도 민간 의료기관과의 경쟁을 위해 값비싼 의료기기를 도입하였고, 그때문에 적자가 심화되었다 한다. 여러 보도에서도 언급하듯 "불필요한 진단"이나 비급여 검사 등을 하지 않았다는 뜻이다. 현행 건강보험 체제 내에서는 그렇다면 적자를 볼 수밖에 없다는 뜻이다. 이 건강보험체제를 두고는 어떤 공공의료기관도 적자가 날 운명이다.
(3 ) 직원들 인건비가 상대적으로 높아 전체 예산에 인건비 비중이 80%를 훌쩍 넘고, 그 이유는 장기근속한 직원이 많아 호봉이 올라서라고 한다. 우리 병원 같은 경우-부끄럽지만-좀 훈련이 된 직원이 자꾸 사직을 하고 떠나서 문제다. 바꿔 말하면 그 의료원은 직원들이 떠나고 싶지 않을 만큼 좋은 근무환경을 갖추고 있다는 의미다.
(4) 공공기관에서 장기근속으로 호봉이 자꾸 오르는 직원을 능력 부족이나 다른 이유로 구조조정을 하기란 불가능에 가깝다. 또 그것이 공공기관이 있는 이유이기도 할 것이다. 이런 철밥통 직장이 전체 일자리의 20~25%쯤 된다 한다. 이들의 날로 오르는 임금을 나머지 저임금 비정규직들이 세금을 내어 보장해주어야 한다는 뜻이다. 이건 과연 정의로운가?
(5) 의료기관이 공영이 되고, 공적 의료를 저렴하게, 또는 무상으로 제공하는 게 문제가 아니라, 바로 이런 부분이 가장 큰 문제다. 즉, 한번 공무원이 되면 영원한 공무원이다. 일을 어떻게 하든, 업무 성과가 어떻든 이를 평가하여 반영할 길이 없다. 그리고 이들의 보수는 <공공, 즉 훨씬 상황이 열악한 다른 이들이> 보장하여 주게 된다.
나는 테뉴어를 받은 교수이지만, 대학도 이런 거 없이 정기적으로 실적에 따라 계약하고 문제가 있으면 해고하기를 바란다. 55세 이후에는 호봉을 더 이상 올리지 않거나 내려도 괜찮다고 생각한다. 나이들어가면서 생산성은 떨어질텐데 학생들 등록금으로 호의호식하고 싶지 않다. <공공기관의 정년 및 임금 보장>은 21세기 대한민국에서는 그 어떤 직장보다도 더 매력적인 장점이다. 다들 공무원/공사 시험에 매달리는 이유다. 그리고 그 공공조직이 다른 조직들보다 효율이 형편없어지는 이유기도 할 것이다.
3) 단상
이래서 의료는 공영화를 해야 한다. 남들 다 하고 싶어하는 명예퇴직(퇴직금 외에 +alpha가 더 나온다)과 토요무급근무(토요일 근무하면 그 전에는 초과근무수당이 나왔을 것이다. 월급 외에)가 극한 상황에서의 양보 조건이라고 나올 수 있으니까. 24시간 감자탕집처럼 라꾸라꾸침대 놓고 자면서 환자 받고 토요 근무는 당연한 것으로 여기는 대다수의 민간의료기관에서 볼 땐 이건 천국이다.
승용차로 20분/버스로 40분 오면 경상대 병원이 있는데 종합병원이 없다? KTX뚫린 다음부터는 대구/광주/부산 환자가 다 서울로, 서울로 올라와 어디 병원은 새벽2시까지 MRI찍어야 한다. 가깝다고 종합병원 간다는 얘긴 또 뭐냐? 이따위 기사가 <진보>에 대한 그나마의 기대를 떨어뜨린다. "노조"한다고 그게 다 정말 "노동자"냐? 투잡 뛰는 비정규직들에 비해 미안한 마음도 없나? 그래, 나 이 공공의료기관 노조들에게 정말 고맙다. 십여년 전 그들 덕분에 그들 하기 싫어하는 주말 당직 서면서 생계 유지했다. 비정규직, 일용직 노동자였다. 정말 고맙다. 먹고 살게 해 줘서.
진주의료원이 폐업해야 공공의료가 산다. 역설적이지만, 그럴 수 있다. 잘못하면 망할 수도 있다는 위기의식이 있어야 개혁이 가능하다. 어떻게 해도 절대 망할 수 없다면 지금 이대로 계속 죽 갈 거다. 공공의료, 필요하다. 그러나 <공공>이라는 이름으로 저질러지는 낭비, 나태, 집단 이기주의는 정리해야 한다. 그래야 건전한 <공공>이 살아남을 수 있다.
- 의료원 근무자들의 임금이 높거나 낮은 게 문제가 아니다. 그들이 얼마를 받건, 그만큼의 일을 하고 있는가가 문제다. 다른 의료원에서는 경영 효율화를 하면서 환자 수가 금방 느는 모습들을 많이 보여준다. 조금 열심히 하면 의료의 질은 눈에 띄게 달라진다. 그것이 고도의 서비스로서 의료의 특성이다. 바꿔 말하면 열심히 안 하면 금방 떨어진다는 뜻이다.
- 내가 만난 최악의 민간 의료기관-의료가 완전히 영리주의에 사로잡힐 때 어떤 모습을 보여줄 수 있는가-는 이십년 전 당직을 선 모 의원이었다. 환자 창상 봉합을 했는데 쓰고 난 실을 다시 베타딘에 담가 놓고 다음 환자에게 또 쓰도록 했다. 차마 부끄러워서 말도 못했다. 이 의원, 단기간에 돈 엄청 벌었다. 반면, 양심적으로 근무하는 비슷한 과의 다른 개원의 선생님은 연속적으로 폐업할 수밖에 없었다. 이런 데 분개한 것이 의료윤리를 공부하게 된 동기 중 하나다.
- 한편, 내가 겪은 공공의료-공중보건의사로 가서 지역보건사업을 열심히 했다. 성인병 관리사업을 열심히 해서 우리 군이 복지부 모범 사례로 뽑혔었다. 이를 제대로 하려면 보건요원들을 닥달할 수밖에 없었다. 그때까지 가짜로 쓰던 출장근무 제대로 하게 하고, 오지에 계신 노인들 직접 찾아가서 일 하고 오게끔 만들었다. 그러자 엄청난 저항에 부딪쳤다. 가짜로 출장근무, 초과근무 하던 사람들, 출장 간다고 하고 어디 가서 놀던 사람들 정말 일하게끔 하니 저항이 장난 아니었다.
- 이들은 모두 지역에 밀착된 지역 기득권 공무원이었다. 남편들도 대개 지역 유지, 또는 공무원, 경찰이어서 이들은 공보의들의 <비리>를 찾아내 고발하겠다고 우리를 협박하였다. 이들의 바램은 오직 한 가지, 정년 때까지 <지금 이대로!> 계속 가는 것이었다. 그래도 월급이 나오니까. 그리고 월급이 계속 오르니까. 이들에게 보건지소의 물품은 <공공>이 아닌 자기 것이었다. 오죽하면 자기 집에서 팥 삶으면 가스비 많이 나온다고 팥 들고 와서 하루종일 보건지소에서 삶은 분도 계셨다. 공짜니까!
- 이 둘을 다 겪으면서 나는 무슨 제도나 이념이 문제가 아님을 절감했다. <윤리>와 <시스템>, 즉 문화가 더 문제였던 거다. 의사는 의사의 전문직 윤리가, 공직자는 공직윤리가 필요했고, 이를 체크할 수 있는 바른 시스템이 있어야 한다.
4) (4월 5일)의 글
오늘 글은 꽤 여러 사람 불편하게 할 것 같다. 안쓸까 하다가 몇몇 기사들 보고 쓸 수밖에 없다. 이견이 있거나 보다 정확한 정보를 갖고 계신 분들은 댓글로 알려주시기 바란다.
진주의료원으로 대표되는 공공의료기관의 경영 상태를 보면서 여러 생각이 든다. 물론 원가에 못 미치는 의료수가가 근본적인 원인이다. 또한, 공공의료에 대한 정확한 개념과 비전 없이 무조건 예전(1910년)에 지었으니 그냥 유지하면서 니네들이 알아서 벌어살라는 행정도 문제다. 진정한 공공의료라면, 보험과 무관하게 군 의료처럼 목적 사업 수행을 위해 전적으로 재정으로 알아서 할 일이다. 일부 진료수입 외에 보건소는 대체로 그렇게 운영된다.
내가 하고 싶은 말은 왜 유독, 현행 건강보험 체계 내에서도 그들은 부실이 더 심해지는가이다. 민간의료기관은 죽기살기로 해서 적자를 면하지만-그래도 문 닫은 우리 동대문병원도 있다. 작년 한 해 문 닫은 의료기관도 부지기수다-적자가 납득할만 하면 나머지는 세금으로 보전해도 될 일이다. 그러나 여기는 심해도 너무 심했다.
이런 사태를 보면서 정말 많은 사람들이 병원이라는 기관의 속살을 잘 모른다는 느낌이 든다. 우선 의료기관은 의사가 진료를 하지 않거나 부실하게 하거나 불친절하게 하면 결코 수익이 나지 않는다. 나머지 직원들은 모두 의사의 진료행위에 달려 있다는 것이다. 간호, 간병, 검사, 행정, 영양, 설비 모두가 이 진료를 중심으로 이루어진다. 의사가 없는 의료기관이란 그 자체로 형용 모순이다.
그런데 이 업무의 성과가 <서비스>이기 때문에 서비스 공급자들이 주도권을 쥔다. 성과를 생산직처럼 양적으로 평가할 수 없다는 뜻이다. 얼마나 서비스를 공급할지를 스스로 통제할 수 있다는 뜻이다. 민간의료의 경우 가급적 서비스를 많이 제공하여, 많이 수익을 올리려 하겠지만 공공의료의 경우에는 전혀 그러한 동기가 없다. 물론, 그것이 어떤 경우에는 장점이기도 하다.
의사는 병원에서 자기가 주역이라는 자만심을 갖는다. 간호직 등 의료를 보좌하는 직종은 paramedical이고, 행정이나 시설은 그저 보조일 뿐이라고 생각한다. 이러한 사고는 다른 직종 종사자들에게 있어 상당한 원한(resentment)을 남긴다. 게다가 병원 조직에서 모든 직종들의 선망의 대상은 결국 "의사"라는 사실이 이러한 감정을 더욱 깊게 한다.
의사가 받는 처우-경제적 사회적 처우-가 이들의 기준이 된다. 물론 실현 불가능한 기준이다. 민간 의료기관이라면 이 의사가 그 의료기관의 소유주이니 이것은 노-사의 관계로 전환되지만 공공의료기관이라면 모두 같은 "노동자"일 뿐이다.
그런데 의사가 진료의 주역이라는 이유로 병원장이나 의료원장은 대개 의사가 맡게 된다. 그러나 의사들은 회계, 세무, 법률, 인사에 대해 잘 알 수가 없다. 결국 그 일을 맡은 실무자의 손에 의해 휘둘리게 되어 있다. 자기 소유 의료기관이라면 어떻게든 원가를 절감하고 생산성을 높이려 이런 부분을 공부하고 기를 쓰지만, 공공의료기관에서는 그럴 이유가 없으니 그냥 내버려둔다. 그렇게 되면 이들 행정조직은 스스로 증식하는 길을 타게 된다. 이때 의사(원장)가 저항하면 이들은 격렬하게 반항한다.
공공의료기관에서 특히 간부급 의사에 대한 폭행과 감금 사건이 잦은 것은 다 그럴만한 이유가 있는 것이다. 이런 일을 겪게 되면 의사들은 그냥 포기해버린다. 분위기가 이렇게 되면 생각 있는 의사들은 그 기관을 나가 개업을 하거나 전직을 한다. 결국, 순응할 수 있는 사람들만 남게 된다.
이런 일을 주도하는 게 <노조>다. 물론, 처음에는 뜻있는 사람들이 노조 결성을 주도하지만 시간이 좀 지나면 <가장 목소리 크고 권력의지가 센>사람들이 노조간부가 된다. 그래서 많은 의료기관에서 초기의 노조는 많이 배우고 의식 있는 (여자)간호사들이 주도하지만, 나중에는 정치력(?)있는 남자들 손에 넘어간다. 이들중 많은 수가 외부에 대해서는 "노동자 코스프레"를 하지만, 실제로는 자신들의 영향력을 확보하고 편하게 지내는 게 목표다.(뭐 그걸 비난할 수는 없다).
여기에 동조하지 않는 이들은 왕따가 된다. 민간의료기관이라면 소유주와 거세게 충돌하면서 힘의 균형을 이루겠지만, 공공의료기관에서는 이러한 노조의 행태를 제어할 장치가 없다. 그것이 가장 큰 문제인 것이다.
결과적으로 의사들은 이러한 노조에 공모하거나 순응할 수밖에 없다. 본인이 뭘 시도하려 해도 직원들이 받쳐주지 않으니 불가능하고, 간부급이 되어 <개혁>을 하려 하면 거센 저항에 부딪친다. 이럴 때 굳이 싸워야 할 이유가 없는 게 또 의사다. 봉직은 평생 직장이 아닐 수 있기 때문이다. 이렇게 지내다 보면 <좋은 게 좋은 거고, 편한 게 편한 거>인 상태가 되어버린다. 일부 생각 있는 직원들도 이러한 분위기에 튀다 보면 따돌림을 당하기 때문에 그냥 묻어가는 쪽으로 포기한다.
내가 보기에 지금의 공공의료기관이 대개 이러한 코스를 타는 건 거의 과학이다. 주어진 조건에서 해당 인자들이 이렇게 상호작용하여 반응하는 것이다. 물론 기관마다 상황은 조금씩 다를 것이다. 그러나 진정 공공의료를 진흥하려면 이런 메카니즘을 잘 알아야 한다.
<돈보다 생명>이런 식의 구호만으로 이루어지는 일은 없다. 때문에 공공의료를 진흥하려면 우선 서비스와 수익을 연계시켜서는 안 되며, 재정으로 사업을 해야 하며, 사업의 목표를 구체적으로 정해야 하며, 그 성과를 구체적으로 평가해야 하며, 그럴 수 있는 장치를 마련해야 하며, 사업 성과가 없으면 책임을 물어야 한다. 진주의료원의 근본적 문제는 아무 생각 없이 그저 병원, 그러나 값싼 병원 정도로 그 정체성을 바라본 데 있다. 1910년 일제가 이 의료원 전신인 도립 자혜의원을 만들 때도 이 지경은 아니었다. 그때는 의사와 직원들 모두 직급이 있는 공무원이었다.
III. (<지금 논쟁 중> 진주의료원 폐업: 경향신문 2013. 4. 5)
경남도가 103년 된 진주의료원의 폐업 절차를 밟기 시작하면서 사회적 논쟁이 커지고 있다. 박근혜 정부가 약속한 공공의료 확대 정책도 첫 분기점을 맞는 셈이다. 경남도는 “적자가 쌓이는 공공의료기관의 존재 의미가 약해졌다”고 주장한다. 이에 맞서 최소한의 사회안전망인 공공의료를 수익성만으로 재단할 수 없다는 폐업 반대 목소리도 높다. 경남도 윤성혜 복지보건국장과 우석균 보건의료단체연합 정책실장이 4일 진단과 처방이 180도 다른 ‘진주의료원 논쟁’에 나섰다.
1) 우석균 보건의료단체연합 정책실장·의사>: 공공병원, 최소한 사회안전망… 적자 탓 폐쇄 안돼
2009년 신종플루가 처음 유행해 아직 그 위험성이 밝혀지지 않았을 때 한국에서 어떤 병원이 신종플루 환자를 봤을까? 바로 지방의료원과 시립병원, 보건소, 즉 공공병원들이었다. 당시 사립병원들은 다른 환자들이 떨어져나간다고 신종플루 환자들을 기피했다. 공공병원으로는 모자라 사립병원들을 신종플루 거점병원으로 지정했을 때 처음 모인 사립병원장들의 모임에서는 ‘손실을 보전해달라’는 말이 가장 많이 나왔지만 가장 큰 박수를 받은 발언은 ‘아예 거점병원 지정을 철회해주는 것이 가장 좋겠다’는 것이었다고 한다.
10년 주기, 혹은 50년, 100년 주기 홍수에 대비한 댐을 평소에는 쓸 일이 없으니 철거하자고 하지는 않는다. 특히 조류독감과 같은 전 지구적 질병이 언제 유행할지 모르는 시기에 공공병원의 존재는 필수적이다. 이런 환경성 전염병에 대비하기 위해서는 음압시설을 갖춘 격리병실이 필요하다. 그러나 전혀 돈이 안되는 이 병실을 어떤 사립병원도 갖추려 하지 않는다. 공공병원은 사실상 최소한의 사회안전망이다.
이런 이유로 지금 지방의료원 34곳 중 7곳 외에는 모두 적자경영을 하고 있지만 85%가 응급의료센터를 운영한다. 사립병원들은 돈이 안된다는 이유로 32%밖에 운영하지 않는 시설이다. 이윤과 상관없이 필수적인 의료를 제공하는 것이 바로 지방의료원과 같은 공공병원이다. 정부가 투자하지 않는다면 재정적자는 불가피하다.
공공병원들이 돈 안되는 진료를 도맡아 하는 것은 응급의료센터만이 아니다. 지금 진주의료원에는 아직도 40여명의 환자들이 남아있다. 2월 말 폐업선언을 하고 약품 공급까지 끊어진다는 병원에 누가 남아있고 싶겠는가. 그런데도 200여명의 입원환자 중 5분의 1의 환자들이 퇴원하라는 종용과 압력에도 불구하고 여전히 남아있다. 갈 곳이 없는 가난한 환자들인 것이다. 바로 사립병원에서 기피하는 ‘돈 안되는’ 환자들이다. 강제폐쇄를 당하고 있는 진주의료원의 입원환자 중 40%가 바로 이런 의료급여 환자들이었다.
지방의료원들은 사립병원들과 비교했을 때 입원환자는 71%, 외래환자는 74%의 진료비밖에 안 받는다. 가난한 환자들 때문이기도 하지만 더 중요한 이유가 있다. 많은 사립병원들이 행하는 과잉진료를 공립병원에서는 안 하기 때문이다.
94%가 사립병원인 한국에서 과잉진료는 이제 커다란 사회적 문제로 제기되고 있다. 한국의 갑상선암 환자 수는 경제협력개발기구(OECD) 평균의 10배다. 어느 나라에서도 하지 않는 갑상선 초음파를 일상적으로 하고 교과서에서 불필요하다고 하는 수술을 시행해서 그렇다. 불필요한 척추수술이나 무릎수술이 너무 많아 의사들 사이에서는 친척이 ‘전문병원’에서 수술을 권유받았다고 하면 대학병원에 가서 다시 진료받으라고 하는 게 일이 될 정도다. 건강검진? 병을 찾아내기도 하겠지만 지금 많은 병원들의 비싼 건강검진은 불필요한 전신 CT 등 오히려 방사선 위험에 노출되는 더 큰 문제로 제기되고 있다.
공립병원은 이러한 돈 되는 과잉진료가 없기 때문에 재정적자를 감수해야 하는 아이러니가 있다. OECD의 공공병상 비중은 평균 70%가 넘는다. 상당수 유럽 국가들에서는 거의 모든 병원이 공공병원이다. 따라서 대부분의 OECD 국가들에서 공공병원은 표준적 의료지침을 세우는 병원이고 사립병원들이 이를 따른다.
그러나 공공병원이 6%밖에 안되는 한국에서는 거꾸로다. 과잉진료가 일상화된 사립병원이 표준이 되고 여기서 떠넘기는 돈 안되는 환자들, 돈 안되는 필수의료, 적정진료 때문에 공공병원이 적자를 감수할 수밖에 없다. 그런데 이제 이 재정적자 때문에 공공병원 문을 닫으라고? 공공병원을 더 지어도 모자를 판에 이미 산으로 가고 있는 한국의 의료를 아예 끝장내자는 이야기다.
지금 진주의료원의 문제는 더욱더 황당하다. 시내 한복판에 있던 병원을 경상남도가 혁신도시가 생긴다고 허허벌판인 시 외곽으로 옮겼다. 그러고는 병원을 새로 지은 지 5년 만에 적자로 문을 닫겠다고 한다. 또 입원환자를 강압적으로 쫓아내다시피 한다. 이 과정에서 민주적인 논의절차는 아예 없었다. 처음부터 끝까지 민주주의와 인권은 찾아볼 수 없다.
홍준표 경남지사는 이제 진주의료원을 ‘강성 귀족노조의 해방구’라고 부른다. 몇 년째 임금동결에 임금체불까지 일상화된 병원의 노조가 무슨 귀족노조일까. 또 박근혜 대통령도 지방 공공의료의 확충을 공약했다. 보건복지부도 진주의료원을 폐원하지 말라고 권고했다. 그런데도 집권여당이 공천한 도지사는 아랑곳하지 않는다. 경남도는 그야말로 ‘홍준표 도지사의 해방구’가 됐다. 홍준표 지사는 “어떤 잡음이 있어도 기차는 달린다”고 말했다고 한다. 언제부터 이 나라가 ‘이 병원에서 나가면 죽을 수밖에 없다’는 갈 곳 없는 가난한 환자들의 호소가 ‘잡음’으로 들리는 나라가 된 것인가.
2) <윤성혜 | 경남도 복지보건국장>: 의료기관의 기능 약화·도덕적 해이… 구조조정 필요
진주의료원의 모태는 1910년 자혜의원까지 거슬러 올라간다. 당시 조선총독부에 의해 전국에 10개의 병원이 설치됐다가 이후 운영권이 시·도로 이관됐으며 1930년대를 전후해서는 전국에 약 30개까지 늘어났다. 의료시설이 불충분했던 당시 도립병원은 국민보건을 위해 지대한 역할을 담당했다고 할 수 있다.
그러나 1960년대에 들어서면서 민간의료기관의 급증으로 도립병원의 의료기관으로서 기능은 점차 약화되어 왔으며 진주의료원 역시 이러한 쇠퇴 흐름을 따라 존재의미가 옅어져 왔다고 봐야 한다. 진주의료원은 여기에 더해 강성노조원들의 도덕적 해이와 무사안일이 겹쳐지면서 문을 닫지 않을 수 없는 지경에 이르렀다고 봐야 한다. 진주의료원의 노조가 어떤 행태를 보여 왔는지 살펴보자.
먼저 구조조정과 관련한 부분이다. 2008년 이후 경남도에서 36번, 도의회에서 11번, 경영진단 2번, 언론보도 등을 통해 의료원 측에 경영개선을 요구했다. 그러나 노조 측에서는 노동자의 노동권을 이유로 단 한번도 이에 응하지 않았고 오히려 비정규직을 정원 외로 채용했다가 훗날 정규직화시키는 등의 방법으로 직원수를 148명에서 250명까지 증가시켜 버렸다.
또 기존의 경영진단은 경남도가 주관한 것이므로 믿을 수 없다고 해서 노조 주관으로 경영진단을 하고 그 결과를 따른다면 진단용역비는 물론 부채탕감을 위한 예산 110억원도 지원하겠다고 했다. 그런데도 노조는 경영진단을 하면 필연적으로 구조조정과 연결될 것이므로 노조원들의 투표를 통해 경영진단도 거부해 버렸다.
그러면 왜 경남도와 도의회 경영진단 등에서는 그렇게 구조조정을 요구했을까? 2012년 기준 진주의료원의 순수의료수익, 즉 장례식장이나 건강검진을 통한 수입을 제외한 환자 치료를 통해서만 얻는 수입은 136억원이었다. 이에 비해 인건비는 135억원이었다. 즉 진주의료원은 환자를 치료해서 벌어들이는 수입으로 환자들의 주사기나 약도 살 수 없고 환자들의 위생을 위한 청소용역도 할 수 없다. 그 수입은 전부 노조원들의 인건비로 들어가야 하기 때문이다. 구조조정 요구는 당연하지 않은가?
두 번째로 단체협약 부분이다. 진료비 감면 관련 협약 중에는 직원과 부모, 자녀, 배우자의 부모에게 입원진료 시 상급병실료 차액을 100% 감면하게 돼 있다. 이 규정에 따라 직원들은 9만원의 1인실을 8000원에 사용할 수 있게 된다.
파견공무원의 증언에 따르면 1인실의 상당수를 직원 가족이 차지하고 있었다고 한다. 또 기타 진료비 감면 협약조항에 따라 어떤 직원은 2010년에 1470만원의 병원비가 나왔지만 1257만원을 감면받아 213만원만 지불한 경우도 있었다. 10년을 진주의료원에 근무하고 퇴직해도 동일한 혜택이 평생 부여된다. 이러한 단체협약이 법과 규정을 뛰어넘는 것임은 두말할 나위 없다.
세 번째로 도가 임명한 원장을 10~30년간 근무한 강성노조가 인사권, 경영권에까지 관여하면서 방해했기 때문에 두 명의 원장이 임기 3년도 채우지 못하고 중도사퇴했다. 의료원의 실질적인 운영권이 원장에게 있었는지, 노조에게 있었는지 생각하게 하는 대목이다.
마지막으로, 노조 측에 따르면 지난해 외래 환자 수는 하루 평균 200여명이었다고 한다. 도가 폐업방침을 발표할 당시 의사 수가 18명이었으므로 환자 수를 250명으로 추정해도 진료과 하나당 환자 수는 14명이라는 계산이 나온다.
244명의 직원이 있던 진주의료원에서 하루 평균 200여명의 외래환자만 진료하고 있었던 것이다. 노조원들은 대체 무엇을 하며 하루를 보냈을까. 진주지역에서 의료원이 가히 신의 직장으로 불릴 만했다는 생각을 갖게 된다.
2012년 말 기준 진주의료원의 누적부채는 279억원이고 손실은 70억원 가까이 발생했다. 앞서 언급했듯이 의료수입은 거의 직원들의 인건비로 들어가는 비정상적인 경영구조를 띠고 있다. 이대로 방치한다면 파산은 불 보듯 뻔한 것이다.
노조 측에서는 감가상각이 포함된 당기손실은 과장된 것이고, 의료원의 자산가치도 평가절하되었다고 경남도를 비판한다. 따라서 경영위기설은 조작이라는 것이다. 파산이 눈에 보이긴 하지만 좀 더 시간을 두고 벌어질 일이니 가만 내버려둬 달라는 의미인가.
경남도는 민간을 포함한 공공의료 수행기관의 하나에 불과한 진주의료원은 폐업을 하는 것이 불가피하다고 판단했다. 그리고 노조원들의 인건비로 들어갈 70억원의 손실을 도민에게 직접 혜택 드리는 방향으로 지원하는 것이 더 공공성을 살리는 길이라고 보았다. 서부 경남의 의료낙후지역 의료서비스를 강화하기로 한 것이다. 그것이 도민들의 귀한 세금을 제대로 사용하고 진정한 공공의료를 살리는 길이라고 확신하기 때문이다. 도민들의 혜량을 부탁해본다.
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(추가) 4월 8일
<오마이뉴스>에서 진주의료원의 '강성노조' 운운하는 문제에 대한 기사를 실었습니다. 링크는 다음과 같습니다.
그리고 약간 의외로, <중앙일보>에서는 공공의료기관의 필요성을 강조하는 기자의 글이 실렸습니다.
링크는 다음과 같습니다.
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(추가 2) 4월 9일
중앙일보에 실린 관련기사를 아래에 링크합니다.
http://joongang.joinsmsn.com/article/315/11172315.html?ctg=1213&cloc=joongang|home|newslist1
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(추가 3) 4월 9일 : 인천의료원 오경중 의사의 페북 글
공공병원을 적자로 만드는 요소들은 여러가지가 있다.
흔히 알고 있듯이 1. 가난한 환자를 주로 보기 때문에 돈 안되는 비급여 진료를 많이 한다. 2. 직원들이 장기근속하고 민간병원 보다 상대적으로 안정적인 직장이기 때문에 생산성이 상대적으로 떨어진다.(심지어 의사들 조차 상대적으로 생산성이 떨어진다) 3. 각종 규정, 규제와 감사 등으로 자유로운 병원 경영활동이 어렵기 때문에 경영 효율성이 떨어진다는 이유 등등이 있다.
하지만 보다 심각하고 중대하면서도 일반 사람들은 잘 모르는 요소는 CEO risk와 정치논리 risk가 있다. 공공병원장은 임기제이고 대개 지자체장이 임명하
기 때문에 지자체장과 코드가 맞는 사람이 주로 임명된다. 민간병원은 경영능력이 없는 사람이 경영하면 자연도태되어 사라지지만 공공병원은 경영능력이 없는 사람이 임명되어 병원경영을 망쳐도 도태되지 않은채 병원에 심각한 부담만 남긴채 떠나버리게 되고 이러한 부담은 공공병원의 누적부채로 남아 두고두고 공공병원 경영에 부담을 주게 된다. 진주의료원에 임명되었다가 떠났다는 건설회사 경영진 출신의 병원장은 아마도 병원경영에는 그다지 적합하지 않았을 것이다. 병원은 건설회사 임원이 운영하기 쉬운 곳이 아니다.
또한 공공병원경영에 정치논리가 작동하기 때문에 병원입지가 경제논리가 아닌 정치논리로 강제지정되는 경우가 많아 병원경영에 큰 어려움을 장기간 영향을 주게된다. 진주의료원이 혁신도시의 정착이라는 정치논리에 휩쓸려 허허벌판으로 병원을 옮기고 게다가 건설비까지 병원 부채로 잡히게 만들었다는 것은 상식적으로 민간병원에서는 일어날 수 없는 일이다.
이러한 여러가지 요인들중 오로지 노동조합 때문에 공공병원의 적자가 났다는 홍준표의 주장은 중세시대 마녀사냥과 크게 다름없는 정치가의 혹세무민 일 뿐이다.
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(추가 4) 4월 9일
지방의료원에 의사로 봉직하고 있는 분의 인터뷰를 통한 <끝발 없는 바지 원장 --->이라는 기사가 메디컬 타임스에 실려 있습니다.
바로 위 오경중 의사의 글과 비슷한 문제점을 지적하고 있습니다.
그 링크는 다음과 같습니다.
http://www.medigatenews.com/Users3/News/newsView.html?ID=1082184
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(추가 5) 4월 9일
박찬병 전 삼척의료원장의 인터뷰가 경향신문에 실려 있습니다. 그 링크는 아래와 같습니다.
공공의료원의 중요성을 강력하게 주장하는 내용입니다.
http://news.khan.co.kr/kh_news/khan_art_view.html?artid=201304082224045&code=940601
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(추가 6) 4월 10일
서울의대 이진석 교수의 인터뷰가 메디컬 타임스에 실렸습니다. 그 링크는 아래와 같습니다.
진주의료원의 경영혁신을 전제로 폐업조치를 철회하자는 내용입니다.
http://www.medicaltimes.com/Users3/News/newsView.html?subMenu=news&ID=1082225
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(추가 7) 4월 11일
진주의료원의 노조 권한에 관한 중앙일보 기사를 아래에 링크합니다.
http://joongang.joinsmsn.com/article/850/11195850.html?ctg=1200&cloc=joongang|home|newslist1
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(추가 8) 4월 11일
대한의사협회 노환규 회장이 직접 진주의료원을 방문해 노조 대표와 의료원장 직무대행을 만나 대화를 나눈 내용이 "헬스 포커스"에 실렸습니다. 노사 양측의 주장을 전달해 주는 중요한 내용들입니다. 아래에 그 기사를 링크합니다.
http://www.healthfocus.co.kr/news/articleView.html?idxno=27515
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(추가 9) 4월 15일
<주간 동아>에서 지방의 의료원 전반에 관한 실태기사를 실었습니다. 그 기사의 링크는 아래와 같습니다.
http://news.naver.com/main/read.nhn?mode=LSD&mid=sec&oid=037&aid=0000015811&sid1=001
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(추가 10) 4월 19일
지방공사 의료원 경영평가에 참가한 바 있는 경희의료원 장성구 의사의 글이 Daily Medi에 실렸습니다. 나름대로 지방의료원 해법을 제시하고 있습니다. 그 링크를 아래에 소개합니다.
http://www.dailymedi.com/news/view.html?section=1&category=4&no=766081#.UXCfevdDfGU.facebook
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(추가 11) 4월 21일
진주의료원의 적자가 노조 문제와 무관하다는 복지부 조사를 소개하는 오마이뉴스의 기사가 실렸습니다.
그 링크는 아래와 같습니다.
http://www.ohmynews.com/NWS_Web/View/at_pg.aspx?CNTN_CD=A0001856737&PAGE_CD=N0001&CMPT_CD=M0016
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(추가 12) 4월 23일
진주의료원의 적자 문제는 공무원-원장-의사 때문이라는 노조의 주장을 보도한 오마이뉴스의 기사를 아래에 소개합니다.
http://www.ohmynews.com/NWS_Web/View/at_pg.aspx?CNTN_CD=A0001857842&PAGE_CD=N0001&CMPT_CD=M0016
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